当家庭雾化吸入治疗未达到预期疗效，需要排查可能原因时，更是对医生的专业相关知识、智慧与耐心的综合考验。

　　哮喘是气道的慢性炎症性疾病，常常要长程规范吸入糖皮质激素联合按需吸入支气管舒张剂治疗。吸入给药能使药物立即进入气道，具有起效快，疗效好，不良反应小等优势。

　　雾化吸入是常用的吸入给药方法之一，非常适合于主动配合程度较低的低龄儿童。但雾化吸入治疗的疗效受众多因素影响，落实安全、有效的家庭雾化吸入治疗，需要医生、专科护士与家长之间建立起伙伴式关系，医护人员一定耐心指导家长雾化吸入装置的正确操作方法、稳定期用什么药物维持治疗、急性发作时如何及时按需使用缓解药物、症状恶化时如何及时自我调整治疗方案、出现啥状况该急诊就诊或拨打120急救电话等。当家庭雾化吸入治疗未达到预期疗效，需要排查可能原因时，更是对医生的专业相关知识、智慧与耐心的综合考验。

　　今天与大家伙儿一起来分享1例约7月龄反复喘息男宝宝的诊疗“故事”，希望给儿科医生同道和家里有雾化治疗宝宝的家长提供一些有用的信息。

　　现病史：患儿约3个月前（当时约4月龄大）慢慢的出现反复咳嗽，伴发作性痰鸣音，几乎每天均有发作，每天发作数次至10余次不等，以晨起、哭闹、活动、大笑时好发，每次发作通常持续数分钟至10余分钟，通常可自行缓解。家长诉无喘息。曾多次就诊，诊断为“急性上呼吸道感染”或“急性支气管炎”，曾先后口服阿奇霉素、头孢克洛等抗菌药物医治，症状无明显改善。病程中无反复发热，否认异物吸入史，精神情况好，胃纳如常。查看既往就诊病历，未见“哮鸣音”记录。

　　● 既往史、个人史和家族史：患儿有湿疹史，否认药物、食物过敏史。否认哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病家族史。

　　● 体格检查：精神情况好，无发绀、无三凹征。咽部无充血,扁桃体无肿大,咽后壁未见分泌物附着和滤泡增生。听诊双肺呼吸音对称,未闻及干湿性啰音,未闻及哮鸣音。其余体检无特殊发现。

　　基于既往的诊疗经验，个人在临床工作中发现家长通常会将呼吸过程中听到的“异常”声音统称为“喘音”或“痰鸣音”，因此，家长主诉的“喘音”或“痰鸣音”不一定与医疗专业的哮鸣音或痰鸣音相一致。

　　为了明确家长自述的“痰鸣音”的具体性质，嘱家长当宝宝出现“痰鸣音”发作时，用手机录视频，并使用家用远程听诊器采集听诊呼吸音，通过哮喘患者自我管理小程序将视频和远程听诊呼吸音上传至儿童哮喘标准化病历管理云平台。经过查看上传的视频和听诊上传呼吸音，明确患儿的“痰鸣音”其实是“哮鸣音”，家长自述的发作性痰鸣音，其实是反复喘息发作。

　　喘息是学龄前儿童常见的呼吸道症状，喘息不等于哮喘。由于学龄前儿童哮喘的临床表现通常不典型，而且该年龄段儿童难以配合进行用力肺通气功能检查，因此，学龄前儿童哮喘的诊断具有很大的挑战性，目前尚无特异性检测的新方法和指标可作为学龄前儿童哮喘的确诊依据。

　　关于哪些学龄前反复喘息儿童需要启动哮喘控制药物规范治疗，目前国内外指南尚无统一的明确推荐，广东省儿童哮喘防治体系建设专家组综合目前主要的国际和国内指南，提出了反复咳嗽和喘息学龄前儿童启动哮喘控制药物尝试性治疗的指征：

　　严重喘息发作：6个月内≥2次需使用全身糖皮质激素、急诊、住院的急性发作；

　　症状频繁迁延：在过去4周或更长时间，每周有症状并需要治疗天数2天。

　　符合上述指征的任何一项或多项，建议规范使用哮喘控制药物进行尝试性治疗，治疗明确有效，即诊断哮喘并继续长程规范治疗。

　　症状特征提示哮喘：反复咳嗽和喘息发作，晨起好发，哭闹、活动、大笑可诱发喘息发作，患儿正常的情况良好，无明显呼吸道感染征象，抗菌药物医治无效；

　　改良哮喘预测指数（mAPI）阳性：年龄≤3岁，过去一年喘息发作≥4次，具有1项主要危险因素（湿疹史）；

　　评估宝宝符合启动抗哮喘药物尝试性治疗指征后，予以短程雾化吸入高剂量糖皮质激素（布，每次1mg，早、晚各一次）联合支气管舒张剂进行早期强化治疗，1周后复诊，患儿咳嗽和喘息症状显著改善，过去1周仅出现过3-4次持续数十秒至数分钟的轻微喘息，可自行缓解，遂调整为雾化吸入中剂量糖皮质激素治疗（布，每次0.5mg，早、晚各一次）。

　　3周后复诊，患儿无喘息发作，进一步调整为雾化吸入低剂量糖皮质激素治疗（布，每次0.5mg，每晚1次），嘱4周后复诊。3周后患儿又出现反复喘息发作，晨起、活动、哭闹时好发，无发热，精神好，活动如常。

　　基于患儿降级至低剂量吸入糖皮质激素后，在无呼吸道感染的诱因下出现喘息症状的反复，评估可能与治疗剂量不足有关，考虑重新升级至中剂量吸入糖皮质激素治疗。但实施升级治疗前，按诊疗常规，需要先检查和排除影响现有治疗级别效应最大化的常见因素，包括：

　　通过与家长详细沟通，对相关影响因素进行逐一排查，初步判断喘息反复的原因可能与雾化面罩过大，雾化时不能有效密闭有关，嘱更换为大小合适、密闭性良好的面罩。更换面罩后2周复诊，患儿喘息症状逐渐缓解，进一步明确本次喘息复发的原因与面罩密闭不良有关，嘱继续采用低剂量雾化吸入布维持治疗，不实施升级治疗。

　　4周后再复诊时，家长诉患儿近周又出现反复的轻度喘息发作，每1-2天发作一次。考虑升级治疗前，再次与家长沟通，先排除可能的影响因素。经过详细排查后，判断本次复发原因与家长自行将经面罩吸入改为经口含器吸入有关（家长解释改为口含器吸入的原因：随着宝宝月龄增长，喜欢将手、玩具等放嘴里，而且很享受的样子。于是，改为口含器放嘴里吸入，让宝宝雾化、玩乐两不误）。嘱家长重新改回经面罩吸入，接着使用低剂量布治疗。换回面罩吸入后约1周喘息症状逐渐缓解，6周后复诊，患儿咳喘症状一直控制良好。

　　家长主诉的“喘音”或“痰音”并不一定与医疗专业的哮鸣音或痰鸣音相一致，接诊医生必须明确家长所述的“喘音”或“痰音”的“真面目”；

　　哮喘儿童规范吸入糖皮质激素治疗但控制不良，考虑升级治疗时，需要先检查和排除影响现有治疗级别效应最大化的常见因素（例如：吸入方法和操作是不是正确、用药依从性是否良好、是否持续暴露于过敏原等），不要盲目增加吸入糖皮质激素剂量；

　　进行家庭雾化吸入治疗时，除了正确选择雾化吸入装置外，要依据患儿年龄和配合程度选择经口含器吸入或经面罩吸入（通常4岁以下儿童难以保障经口呼吸，建议使用面罩吸入），经面罩吸入者需选择大小合适及密闭性良好的面罩（面罩密闭不严会明显降低吸入效率，进而影响疗效）